Онхоцеркоз (речная слепота): что это такое, симптомы, лечение

Африканский континент является родиной многих паразитарных заболеваний. Онхоцеркоз (речная слепота) это заболевание, вызванное гельминтами, относится к группе филяриатозов. Кожные проявления включают узловые образования, сыпь, изъязвления. Наиболее значительному поражению подвергаются глаза, лимфатические узлы. ВОЗ приняла программу по борьбе с распространением онхоцеркоза, включающую лечение и профилактику заболевания.

Общие сведения

Разносчик инфекции мошка Onchocerca volvulus живет на берегах рек, поэтому заболевание имеет второе название речная слепота. Связь заболевания глаз, которое часто заканчивается потерей зрения, с укусом мошки обнаружил врач из Гватемалы, поэтому еще одно название онхоцеркоза болезнь Робльза, по имени ученого.

Количество инфицированных оценивается в 18 миллионов, почти у 600 тысяч человек наблюдается полная слепота или значительное снижение зрения. Начавшись в Африке, инфекция во времена постоянного вывоза рабов с континента дошла до Южной Америки.

Наибольшее число заболевших зафиксировано в следующих странах южноамериканского континента: Мексика, Бразилия, Эквадор, Колумбия. Всплеск инфекции наблюдается также в Йемене. Возбудитель заболевания заселил берега рек в этих странах.

На африканском континенте большинство больных проживают в центральной и западной части. При инфицировании и отсутствии развитой медицинской помощи в малоцивилизованных странах человека ожидает ухудшение и потеря зрения.

Офтальмологи отмечают, что слепота, вызванная онхоцеркозом, стоит на третьем месте после катаракты и трахомы. До 10 % людей, проживающих в саваннах Западной Африки, теряют зрение из-за укусов мошки.

Справка: усилия, предпринятые ВОЗ и африканскими правительствами, значительно снизили распространенность инфекции. Удалось закрыть 10 очагов, борьба с инфицированием продолжается.

Что такое онхоцеркоз

Онхоцеркоз (также известная как речная слепота) хронически протекающая паразитарная болезнь, вызываемая филярией (группой паразитных червей) Onchocerca volvulus, характеризующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и глаз.

Распространен в некоторых странах Центр. и Южной Америки, а также в некоторых районах Африки. Источником гельминта являются люди, переносчиком различные виды мошек. Клинические проявления через год после заражения.

Во всем мире болезнью страдают около 13 млн человек. Большинство жители Экваториальной Африки. Примерно 70000 больных живут в Гватемале и Мексике. Отдельные очаги встречаются в Венесуэле, Колумбии, Бразилии, Эквадоре, Йемене и Саудовской Аравии.

Онхоцеркоз занимает второе место среди инфекционных причин слепоты.

Цикл развития онхоцеркоза

Заболевание, вызванное онхоцерками, поражает только человека. Распространителями являются мошки Simulium damnosum. Инфекцию передают только самки.

При укусе зараженного человека, в крови которого присутствуют микрофилярии, мошка становится носителем паразита, обитающего в крови. За несколько дней возбудитель переходит в ротовую полость Simulium. С этого времени мошка способна сама заражать человека.

При укусе людей оболочка губ самки мошки разрывается, личинки попадают на кожу и в кровь, укрепляются в теле. Далее они распространяются по системе лимфатических сосудов и скапливаются в подкожном жировом слое, формируя онхоцеркомы (узлы). За это время они становятся половозрелыми и способны размножаться.

Узлы находятся в капсуле, в которой проживают живые особи и скапливаются погибшие. Узлы могут располагаться по всему телу, чаще находятся в районе суставов, позвоночника, под мышками. В узлах живут самки и самцы, которые активно размножаются, производя до миллиона личинок за год.

Микрофилярии (личинки) появляются уже через год после заражения. Их размер 0.15-0.4 миллиметра. Взрослые нематоды достигают размера 19-50 миллиметров. Это нитевидные круглые черви, имеющие тоненькие концы. Личинки группируются на границах узлов и легко перемещаются в другие участки кожи, лимфатическую систему, проникают в глаза. Взрослые особи живут до 15 лет.

Причины онхоцеркоза

Инвазионные личинки возбудителя попадают в кожу человека при укусах зараженных мошек рода Simulium. Личинки превращаются во взрослых паразитных червей (гельминтов) Onchocerca volvulus, оседающих в подкожной клетчатке. Вокруг них образуются узлы онхоцеркомы. Через какое-то время (от 7 мес до 3 лет после заражения) беременные самки дают жизнь микрофиляриям, которые мигрируют и накапливаются в коже. Кусая больного человека, самки мошек заглатывают содержащихся в коже микрофилярий и таким образом становятся переносчиками гельминтоза. В организме мошек паразиты превращаются в инвазионных личинок.

Длина половозрелых самок Onchocerca volvulus составляет 40-60 см, самцов 3-6 см. Живут они в среднем около 9 лет, некоторые до 18 лет. Мошки выплаживаются в реках и ручьях с быстрым течением и не удаляются от мест выплода дальше чем на несколько километров. Около таких водоемов и наблюдается наибольшее число случаев заражения онхоцеркозом.

При онхоцеркозе страдают кожа, глаза и лимфоузлы. Основные проявления заболевания обусловлены микрофиляриями, а не взрослыми паразитами, как при лимфатическом филяриатозе. В коже отмечается слабовыраженное хроническое воспаление, ведущее к разрушению эластических волокон, атрофии и фиброзу. Онхоцеркомы состоят преимущественно из соединительной ткани, окружающей взрослых паразитов. На периферии очагов нередко отмечается воспалительная инфильтрация.

При поражении глаз наблюдаются разрастание сосудов, рубцевание и помутнение роговицы, ведущее к слепоте, ирит, хориоретинит и атрофия зрительного нерва. Известно, что точечные помутнения роговицы обусловлены воспалительной реакцией на погибших или гибнущих микрофилярий, однако патогенез остальных проявлений онхоцеркоза пока не выяснен.

Симптомы онхоцеркоза

При речной слепоте наблюдаются следующие признаки и симптомы:

Поражение кожи. Чаще всего онхоцеркоз проявляется зудом и сыпью. Зуд бывает невыносимым. Сыпь обычно папулезная и чаще бывает генерализованной (распространившийся по телу). Нелеченный онхоцеркоз со временем приводит к образованию глубоких морщин из-за разрушения эластических волокон и атрофии эпидермиса, а также к дисхромии (изменения окраски) кожи. На ногах (реже и на других частях тела) появляются бляшки, в пределах которых наблюдаются гиперкератоз, шелушение, депигментация.

Онхоцеркомы. Это пальпируемые и нередко видимые невооруженным глазом узлы в подкожной клетчатке, содержащие взрослых паразитов. У африканских больных онхоцеркомы обычно появляются над копчиком, крестцом, большими вертелами, гребнями подвздошных костей и другими костными выступами, у латиноамериканских на верхней половине тела, чаще всего на голове, шее и надплечьях. Узлы бывают различного размера, они обычно плотные, безболезненные. Установлено, что на один пальпируемый узел приходится четыре непальпируемых, расположенных глубоко.

Поражение глаз. Нарушения зрения самое страшное осложнение онхоцеркоза, обычно возникающее при среднетяжелой и тяжелой инвазии. Могут пострадать любые отделы глазного яблока. Среди первых проявлений наиболее частое конъюнктивит со светобоязнью. У больных помоложе нередко наблюдается точечный кератит (очаги воспаления в виде пушинок вокруг погибающих микрофилярий), который проходит без следа.

В Африке главной причиной слепоты при онхоцеркозе служит склерозирующий кератит. Он развивается примерно у 5% больных, проживающих в зоне саванн, и у 1 % больных, проживающих в зоне тропических лесов. Примерно у 5% африканских больных развивается ирит или иридоциклит. В Латинской Америке ирит иногда осложняется деформацией зрачка с последующим развитием глаукомы. Характерны атрофия и гиперпигментация пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярной пластинки. Возможны атрофия зрительного нерва и резкое сужение полей зрения.

Поражение лимфоузлов. Часто наблюдается легкое или умеренное увеличение лимфоузлов особенно поверхностных и глубоких паховых. Под действием силы тяжести в паху образуются свисающие кожные карманы, в которые смещаются увеличенные лимфоузлы. Это повышает риск бедренной и паховой грыжи.
Другие проявления. При тяжелой инвазии иногда развивается кахексия с утратой жировой ткани и атрофией мышц.

Среди взрослых, потерявших зрение, смертность в 3-4 раза превышает обычную.

Поражения кожного покрова

Начальная стадия заболевания всегда сопровождается кожными реакциями, которые усиливаются по мере увеличения количества нематод и развития интоксикации. Кожные проявления называются онхоцеркозным дерматитом. Наблюдаются:

Зуд. Усиливается в ночные часы, особая интенсивность присутствует в области бедер и голеней. Во время линьки личинок из-за выработки антигенов выраженность чесотки многократно возрастает, иногда становясь причиной самоубийств из-за невыносимого зуда.
Изменение пигментации. Пятна имеют разный размер и форму, цвет изменяется от темного в начале до полной потери пигмента.
Мелкая сыпь с папулами. Постепенно перерождается в пустулы, при расчесывании происходит изъязвление.
Утолщение эпидермиса, огрубление кожного покрова. Кожа становится похожей на корку апельсина с пятнами другого цвета, повышенной сухостью. Упругость и эластичность теряются. Гипертрофия кожного покрова нарастает, приобретает вид и название кожа ящерицы, кожа слона.
Онхоцеркомы. Под кожей появляются мелкие или большие (до 10 сантиметров) шишки, в которых обитают и размножаются взрослые особи, производя огромное количество микрофилярий. Узлы имеют выраженную болезненность, локализуются около суставов и позвоночника, на ребрах.

Постоянный зуд приводит к расчесыванию, повреждениям эпидермиса. Часто присоединяется дополнительное инфицирование, развиваются язвы, рубцы. Особенно сильно изменение пигментации заметно на ногах и в паховой зоне, где кожа становится похожей на шкуру леопарда.

К сведению: при локализации онхоцерком вокруг суставов развиваются артриты и тендовагиниты.

При обострениях кожный покров утолщен и гиперемирован, выглядит как при рожистом воспалении. При длительном течении кожа атрофируется, провисает, как гамак. Молодые люди имеют вид глубоких стариков с обвисшими участками кожи. Эти складки деформированной кожи называют висячий пах, львиное лицо, в зависимости от места локализации.

Постоянное измененное состояние кожи приводит к изменению конфигурации органов, уши утолщаются, наблюдается слоновость ног, мошонки, лица, изменение формы черепа с нарушением его структур, которые приводят к развитию эпилепсии.

В африканских странах, где диагностика и лечение отсутствуют, все симптомы онхоцеркоза можно наблюдать у большого количества больных.

Поражения глазных яблок

Наиболее страшными и опасными последствиями перемещения микрофилярий является их расселение в структурах глазного яблока. Поражения глаз имеет на начальном этапе характер конъюнктивита:

слезотечение;
зуд;
реакция на яркий свет;
отечность слизистых, покраснение.

При поражениях глубоких структур глаза появляются признаки очагового воспаления (кератит), переходящие в язвы. Развивается помутнение роговицы, потеря цвета радужки, она становится белой. Сетка кровеносных сосудов приобретает яркость и выраженность, скрывает роговицу.

При большом скоплении микрофилярий хрусталик темнеет, зрачок меняет форму, развивается атрофия зрительного нерва, катаракта. Зрение падает, часто до полной слепоты.

Поражения лимфатических узлов

Скопление личинок нематод в узлах лимфатической системы приводит к их увеличению. Чаще всего поражение касается поверхностных и глубоких, в области паха. Следствием этого может стать образование грыж.

Негативное воздействие на лимфатическую систему приводит к истощению организма, падению активности всех систем и обменных процессов, кахексии.

Очаги заражения

Мошка Simulium обитает в речных долинах, там и располагаются очаги инфицирования. Она не отрывается от мест выплода более чем на 15 километров. Локализация активных личинок микрофилярий в теле насекомого объясняет, почему по мере удаления от речного русла количество больных резко уменьшается.

В Африке большинство очагов фиксируется вдоль реки Вольта в саваннах. Возбудителем онхоцеркоза поражены до 6 % мошек, соответственно, заболевает до 80 % населения. В сельской местности, где в основном фиксируется речная слепота, часто наблюдается инфицирование всей деревни, от мала до велика. Нередко жители покидают насиженные места, так как при отсутствии медицинской помощи большинству грозит слепота.

В лесных районах зараженность несколько ниже, не превышает 50 %. В числе лидеров по количеству больных страны Западной и Центральной Африки.

Картина инфицирования в Южной Америке не такая печальная. Там заражаются работники кофейных плантаций, работающие в холмистых местах. Но уровень поражения значительно ниже.

В Африке широкое распространение речной слепоты является серьезной проблемой государственных масштабов. Это связано не только с потерей здоровья населением, но и с вынужденным уходом с плодородных земель, которых в африканских странах не много.

Что вызывает онхоцеркоз

Онхоцеркоз развивается в результате заражения нематодами Onchocerca volvulus. Это нитевидные черви, тонкие по краям. Размер самок 350-500 миллиметров, в диаметре около 0.3 миллиметра, самцов 19-40 миллиметров. Единственный путь для заражения укус насекомого Simulium damnosum, которое раньше само было инфицировано от человека.

Период инкубации около года. В результате жизнедеятельности взрослых особей и их личинок в организме человека развиваются разнообразные аллергические реакции, угнетающие иммунную систему и приводящие к сенсибилизации. Результатом становится интоксикация организма, поражение разных органов и систем, определяющее клиническую картину.

Клиническая картина и патогенез

Инкубационный период около 1 года^[6].

Клиническая картина паразитоза обусловлена иммунноаллергическими реакциями на гибнущих микрофилярий. При тяжёлых инвазиях в организме человека ежедневно погибает порядка 100 000 микрофилярий.

Общие симптомы зависят от интенсивности инвазии. Они включают:^[4]

повышенную температуру тела (в тяжёлых случаях до 3940С);
головную боль;
слабость;
изменения кожи (становится твёрдой, шелушится, появляется сыпь).

Характерный признак онхоцеркоза наличие под кожей плотных фиброзных узлов размерами до 7 см. Узлы могут локализоваться как в тазобедренной области, так и около суставов, в области лопаток и редко на голове. У 40-50% жителей эндемичных районов в Африке повторная инвазия кожи паразитами ведёт к персистирующему зуду.^[7] Частые расчёсывания вызывают соответствующие патоморфологические изменения кожи: дерматиты, лихенизацию и в конечном итоге атрофические явления. Часто отмечаются дегенеративные обвисания кожи в паховых областях.^[8] Характерна и депигментация кожи голеней по типу «кожи леопарда». В настоящее время разработана классификация кожных изменений при онхоцеркозе.^[9]

Серьёзность прогноза определяет поражение глаз. Риск развития слепоты зависит от заражённости эндемичной области мошками-переносчиками. Микрофилярии проникают на роговицу с кожи и конъюнктивы, вследствие чего развивается точечный кератит вокруг гибнущих микрофилярий. Если инвазия продолжается на протяжении многих лет, развивается склерозирующий кератит и иридоциклит, что и ведёт к потере зрения. Кроме того, микрофилярии способны проникать в сетчатку и по сосудам, кровоснабжающим веки.^[10] Воспаление сетчатки в области выхода зрительного нерва также способно серьёзно нарушать зрение.^[11]

Методы диагностики

Обнаружить болезнь у человека, не проживающего на эндемичных территориях, часто бывает сложно. Инкубационный период составляет год, первые признаки заболевания сходны с аллергическими патологиями кожи и глаз. Для диагностики используют:

Исследование небольших участков кожных тканей, полученных бескровным срезанием или соскабливанием. Биоптат кожи помещается в физраствор, расщепляется на мелкие нити. В субстрате изучают вид личинок и их количество, для определения степени инфицирования. Обычно требуется несколько исследований биоптата.
Исследование состояния глаз проводят на щелевой лампе.
Исследование по Мазотти. Прием разовой дозы Диэтилкарбамазина вызывает реакции, свидетельствующие о филяриатозе. Метод опасен из-за возможности развития анафилактического шока.
Серологические исследования (ИФА, РСК и другие) используются редко из-за малой информативности.

Основа диагностики дифференциация с авитаминозами, грибковыми инфекциями, лепрой. Также важно выделить возбудителя и дифференцировать вид филяриатоза.

Справка: у пациентов, не проживающих в районах распространения заболевания, нередко проходит большое время до точной постановки диагноза.

Лечение онхоцеркоза

Главные задачи предотвратить необратимые изменения и облегчить состояние больного. При расположении онхоцерком на голове рекомендуется хирургическое лечение, поскольку половозрелые паразиты находятся в непосредственной близости от глаз. В остальных случаях основной метод лечения медикаментозный.

При лечение речной слепоты назначают следующие препараты:

Ивермектин, полусинтетический макроциклический лактон, эффективен в отношении микрофилярий и служит препаратом выбора при онхоцеркозе. Препарат назначают внутрь в дозе 150 мкг/кг 1-2 раза в год. Побочные эффекты бывают редко зуд, крапивница и пятнисто-папулезная сыпь наблюдаются в 1-10% случаев. Ивермектин противопоказан детям младше 5 лет, беременным и кормящим. Нельзя его применять и при заболеваниях центральной нервной системы, которые могут способствовать проникновению ивермектина через гематоэнцефалический барьер (в частности, при менингите). Однократный прием ивермектина значительно снижает количество микрофилярий, но его действие порою длится всего 6 мес.
Сурамин сильнодействующий, но токсичный антипаразитарный препарат активен в отношении половозрелых гельминтов. Его назначают только в случае, если необходимо полное излечение. В связи с нефротоксическим действием сурамина во время лечения тщательно следят за функцией почек.

Прогноз

Прогноз зависит от того, насколько быстро инфекция распознается и лечится. Прогноз хороший, если заболевание адекватно лечится, и пациент получает последующее наблюдение и лечение. Однако, если диагностика и лечение завершаются на поздних стадиях заболевания, прогноз может быть удовлетворительным или плохим, поскольку у пациента могут развиться осложнения, связанные с существенными изменениями кожи, неврологическими проблемами, проблемами со зрением или полной слепотой.

К какому врачу обратиться

Комплексное обследование включает консультацию офтальмолога, лабораторные исследования. Лечением занимается врач-паразитолог. Специальные знания необходимы для составления индивидуальной схемы, так как препараты отличаются токсичностью и могут вызвать отравление и интоксикацию.

Как лечить онхоцеркоз

Лечение заключается в приеме препаратов, уничтожающих личинки и взрослые особи. Также используется специфическая терапия, направленная на восстановление поражений кожи и глаз.

Консервативное

Лечение препаратами выполняется по следующей схеме:

Для удаления микрофилярий (личинок) используют Ивермектин, Диэтилкарбамазин в дозах, которые определяются по массе тела и количественных характеристиках инфицирования. После лабораторных исследований курс могут повторить. Ивермектином лечат дважды в год курсами.
Взрослых филярий удалят с помощью Сурамина, Тримеларсана, Антрипола. Курс проводят после удаления микрофилярий. Дозировка и продолжительность выбирается индивидуально.

После проведенного курса делают повторные анализы, через месяц лечение можно повторить. Все препараты обладают высокой токсичностью, и требуют соблюдения дозировок. Для симптоматического лечения используют:

антигистаминные при выраженных аллергических реакциях;
кортикостероиды для восстановления обменных процессов при тяжелом состоянии и выраженной аллергии.

Иногда используется плазмаферез для облегчения симптомов интоксикации.

Хирургическое

Хирургическим путем удаляют онхоцеркомы, расположенные на голове. Скопление паразитов около глаз способствует быстрому продвижению микрофилярий и заражению глазного яблока. Для удаления узлов используются обычные методы, как при лечении абсцессов.

Осложнения

В течение десятилетий в районах, эндемичных по онхоцеркозу в Африке, отмечалась высокая распространенность Кивательного синдрома и эпилептических припадков. Эти неврологические расстройства называются речной эпилепсией, поскольку они встречаются вблизи быстрых рек, которые являются факторами риска передачи онхоцеркоза.

Микрофилярийные нагрузки значительно выше у людей, испытывающих эти припадки. Состояние с похожими чертами, но также связанное с задержкой роста, называемое синдромом Накаланга, наблюдалось в Уганде в 1950-х годах, но исчезло после удаления из этой зоны мошек. Синдромы, схожие с синдромом Накаланги, были зарегистрированы в ряде очагов инфекции с момента их появления и на столь отдаленных от Уганды территориях, как Либерия и Мали. Однако патофизиологический механизм, вызывающий эти неврологические расстройства, неизвестен.

Профилактика

Борьба с мошками-переносчиками эффективна, но возможна только там, где места выплода насекомых поддаются обработке инсектицидами. Для большинства эндемических очагов такой вид профилактики не подходит. Предохранить себя от укусов можно с помощью защитной одежды. Эта мера годится для людей, временно работающих в местах обитания мошек, но не для постоянно проживающего в очаге населения.

Средств для медикаментозной профилактики онхоцеркоза не существует.