Энуклеация : показания и техника проведения операции

Особенности анатомии щитовидной железы

Щитовидная железа является частью системы органов внутренней секреции, она вырабатывает гормоны, обладающие определенными эффектами.
Орган прилегает спереди и по бокам к щитовидному хрящу гортани. Щитовидная железа имеет небольшие размеры и мягкую консистенцию, но все же ее можно прощупать под кожей, если попросить пациента наклонить голову вперед.
Вес железы – в среднем 50 грамм. Она имеет форму подковы и состоит из двух долек – правой и левой. Между ними находится перешеек.
Клетки, из которых состоит ткань щитовидной железы:

• A-клетки. Являются основными. Вырабатывают гормоны трийодтиронин, тироксин. В толще железы находится большое количество полостей (фолликулов), которые окружены A-клетками. В фолликулах находится масса в виде геля – она служит резервуаром для запасов гормонов.
• B-клетки. Их еще называют клетками Гюртле. Их роль пока изучена недостаточно хорошо, но считается, что они вырабатывают некоторые биологически активные вещества.
• C-клетки. Отвечают за выработку гормона, который регулирует уровень кальция в крови.

Основные гормоны щитовидной железы – трийодтиронин и тироксин.
Эффекты гормонов щитовидной железы:

• Ускорение обмена веществ.
• Ускорение распада различных веществ и выработки энергии.
• Повышение уровня глюкозы в крови.
• Регуляция возбудимости нервной системы.
• Регуляция ритма сердечных сокращений (учащение, усиление).
• Повышение чувствительности клеток к гормонам стресса.
• Ускоренное образование и разрушение эритроцитов.
• Усиление сокращений стенок кишечника, учащение стула.

Регуляция функций щитовидной железы осуществляется гипофизом – железой, расположенной в головном мозге. Гипофиз выделяет гормоны, которые усиливают функции щитовидной железы. Система работает по принципу обратной связи. Чем меньше в крови гормонов щитовидной железы, тем активнее гипофиз выделяет регулирующие гормоны. Повышение уровня тироксина и трийодтиронина подавляет активность гипофиза.

Код по МКБ-10

Классификация заболевания

Аденома щитовидки имеет вид узловой опухоли, структура которой формируется из железистых тканей. В зависимости от типа железистых тканей выделяют следующие разновидности аденомы:

1. Папиллярная. Представляет собой кисту, наполненную специфической жидкостью.
2. Фолликулярная. Имеет форму уплотнения круглую. Само уплотнение покрыто капсулой.
3. Токсическая. Доброкачественное новообразование небольшого размера, имеющего округлую форму.
4. Аденома щитовидки, состоящая из клеток Гюртле. Она состоит из B-клеток, выделяемых железой.

В основном патология проявляется в виде формирования единичного узла, но в некоторых случаях она может сопровождаться развитием множественных новообразований. Для того чтобы отличить разновидности аденомы между собой, врачи берут образец уплотнения (ткани), который потом исследуется в лабораторных условиях, и на основании полученной информации ставят диагноз.

Виды аденомы щитовидной железы

Узел аденомы может состоять из разных видов клеток железистой ткани. Например:

• папиллярная аденома. Представляет собой полость-кисту;
• фолликулярная аденома. Округлый узел в капсульной оболочке;
• аденома из клеток Гюрпа, состоит из клеток щитовидной железы группы В;
• токсическая аденома (болезнь Пламмера или функционирующая аденома). Этот тип заболевания отличается от прочих избыточным образованием гормонов и имеет ярко выраженную симптоматику.

Бывают и другие виды аденомы, но эти считаются наиболее распространенными. Отличить один вид от другого можно только после изучения клеток под микроскопом. По симптомам от прочих видов можно отличить только токсическую аденому.

Причины аденомы щитовидной железы

Причины развития заболевания изучены недостаточно.
Факторы, способствующие возникновению аденомы щитовидной железы:

• Повышенная активность гипофиза. Аденомы часто возникают на фоне избыточного влияния на ткань железы гормонов, которые вырабатываются в гипофизе.
• Нарушение функции вегетативной нервной системы, регулирующей работу внутренних органов.
• Неблагоприятная экология.
• Наследственность. Если есть близкие родственники с диагностированной аденомой, то вероятность развития заболевания выше.
• Действие на организм различных токсических веществ.
• Профессиональные вредности.
• Общий гормональный дисбаланс.
• Токсическая аденома щитовидной железы может развиваться из нетоксического узла или на фоне узлового зоба.

Симптомы аденомы щитовидной железы

Большая часть аденом имеет скрытое бессимптомное течение. Однако иногда можно обратить внимание на следующие симптомы:

• спонтанное похудение, не связанное с диетами и увеличением физической активности;
• немотивированная раздражительность;
• появление непереносимости жаркого климата, которой ранее не наблюдалось;
• учащение сердечного ритма, вне зависимости от наличия нагрузок (сердце «колотиться» даже во время сна);
• постоянная усталость, даже при отсутствии физического труда.

При прогрессировании заболевания возникают неполадки с пищеварительной системой, может повыситься АД, иногда (не всегда) повышается температура.

Зачастую, при относительно скрытом течении болезни, единственными признаками могут выступать сонливость и учащение пульса в состоянии покоя. Однако со временем симптоматика будет расширяться, а нарушения деятельности сердечнососудистой системы – усугубляться: появляется нарушение ритма сердца и дистрофические изменения в сердечной мышце. Результатом таких изменений может стать сердечная недостаточность.

Симптомы аденомы щитовидной железы больших размеров:

• визуально заметное новообразование, деформация шеи;
• боли;
• нарушение глотания;
• дискомфорт в горле;
• кашель
• нарушение дыхания;
• изменение голоса.

Проявления токсической аденомы

С клинической точки зрения существуют субклиническая и декомпенсированная формы. В первом случае болезнь развивается медленно и никак себя не проявляет длительное время. При декомпенсированной форме симптомы напрямую связаны с физиологическими эффектами гормонов. При повышенной их концентрации у пациентов проявляются признаки гипертиреоза:

• Тахикардия.
• Тремор рук.
• Нервозность.
• Непереносимость холода, потливость.
• Истощение при повышенном аппетите.
• Утомляемость и мышечная слабость.
• Нарушение моторики кишечника.
• Нарушение менструального цикла у женщин, фертильности или развития плода.

Если опухоль вырастает до больших размеров, от сдавления страдают окружающие ткани и органы. Пациенты жалуются на боли в шее, затруднения дыхания, глотания, изменения голоса.

Диагностика и лечение тиреотоксической аденомы

Обнаружить тиреотоксическую аденому щитовидной железы можно с помощью объективного осмотра и ультразвукового исследования. В обязательном порядке проводятся анализы, направленные на определение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Наиболее часто тиреотоксическая аденома является показанием к хирургическому вмешательству, объем которого выбирается индивидуально в зависимости от размеров новообразования. При небольших размерах опухоли и отсутствии ее роста можно обойтись консервативной терапией. В этом случае назначаются тиреостатики, подавляющие выработку тиреоидных гормонов. Еще одним возможным методом лечения, который в настоящее время используется все реже, является радиойодтерапия.

Опрос больного

При опросе особое внимание уделяется классическим симптомам тиреотоксикоза: утомляемость, потеря веса при отсутствии изменений в образе жизни и питании, повышенное потоотделение, усиление жажды. Важный симптом – жалобы на работу сердечно-сосудистой системы: периодическую тахикардию либо стенокардию, артериальную гипертензию.

Осмотр эндокринолога

При подозрении на узел в щитовидной железе нужно посетить эндокринолога. Но даже полностью здоровым людям, особенно женщинам, рекомендуется посещать специалиста раз в год для профилактического осмотра и раннего выявления заболеваний.
Как врач осматривает пациента:

• Расспрос. Доктор старается выяснить все подробности, которые могли бы указать на причины возникновения заболевания, предрасполагающие факторы, характер течения болезни.
• Осмотр области шеи. При больших размерах узла визуально заметна деформация.
• Ощупывание шеи. Врач встает позади пациента и просит немного наклонить голову вперед. Затем он кладет пальцы на переднюю поверхность шеи и пытается нащупать железу, расположенные в ней узлы. При этом эндокринолог просит пациента проглотить слюну.

После осмотра врач может диагностировать лишь наличие узлового образования в толще ткани щитовидной железы. По внешним признакам и данным, полученным в ходе расспроса, можно понять, имеется ли повышенная функция железы. На этом этапе пока невозможно утверждать, что обнаруженный узел является аденомой.

Инструментальная диагностика

Название исследования	Описание	Как проводится?
Ультразвуковое исследование	Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать узел в толще щитовидной железы на мониторе аппарата. Врач может оценить его форму, размеры, консистенцию, положение. При применении допплерографии и дуплексного сканирования можно оценить кровоток в железе и узле, соседних структурах.	Исследование проводят в положении сидя или лежа. Врач просит пациента откинуть голову и помещает ему на шею датчик. Исследование обычно длится около 15 – 20 минут. После исследования выдается заключение, в котором описана ткань железы и находящиеся в ней образования.
Радиоизотопное сканирование щитовидной железы	Исследование основано на способности щитовидной железы поглощать йод. Во время исследования в организм вводят радиоактивный йод (123I или 131I). Доза радиации безопасна для человека, но ее может регистрировать специальное оборудование. Часть йода поглощается щитовидной железой, так как он необходим для синтеза гормонов. Чрезмерно активное поглощение йода свидетельствует о повышении функции щитовидной железы.	Последний прием пищи должен быть до полуночи накануне исследования. Пациенту дают капсулу или раствор с йодом, которые он должен принять. Доза йода равна той, которую обычно человек получает с пищей. Также раствор может быть введен внутривенно. Спустя 2 часа после приема препарата можно принять легкую пищу. Через 24 часа после приема препарата делают снимки щитовидной железы и получают изображение, на котором содержание йода в ткани отображается при помощи разных цветов. Если узел является активным и выделяет большое количество гормонов, то в нем накапливается много йода, и его цвет отличается от окружающей ткани.
Пункционная биопсия	После проведения биопсии можно точно установить, какие клетки входят в состав узла. Диагноз после этого не оставляет сомнений. Кроме того, можно выявить на ранней стадии злокачественную опухоль железы. Точность метода составляет 80%. Во время исследования врач вводит в узел иглу и получает фрагмент ткани. Материал отправляют в лабораторию для изучения клеточного состава.	Техника проведения пункционной биопсии: Пациента укладывают на спину. Врач делает укол анестетика в место, где будет проводиться исследование. На область щитовидной железы помещают датчик УЗ-аппарата и получают изображение на мониторе. Под контролем УЗИ в щитовидную железу вводят иглу и получают фрагмент узла. Для более высокой точности исследования иглу вводят несколько раз в разные места. Ощущения во время исследования напоминают внутривенный укол.
Компьютерная томография щитовидной железы (КТ)	Исследование проводится редко, так как щитовидная железа обладает повышенной чувствительностью к лучевому воздействию (хотя при КТ оно и минимально). Показания к КТ щитовидной железы: Неинформативность УЗИ: во время ультразвукового исследования не удается оценить состояние железы и узлов. Расположение части щитовидной железы ниже привычного места, за грудиной.	Пациента укладывают на стол компьютерного томографа и делают снимки. Исследование позволяет получить послойные срезы железы, построить ее трехмерную модель.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) щитовидной железы	Магнитно-резонансная томография является более информативным и безопасным исследованием по сравнению с компьютерной томографией, так как предполагает отсутствие лучевой нагрузки на щитовидную железу. Показания – те же, что и при компьютерной томографии.	Исследование проводят на специальной аппаратуре. В течение некоторого времени пациент должен лежать внутри аппарата неподвижно. Перед исследованием необходимо снять с себя все металлические предметы, так как исследование основано на применении сильного магнитного поля.
Исследование уровня тиреоидных гормонов в крови	Уровень гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин) в крови отображает функциональную активность железы. Исследование проводится для выявления тиреотоксической аденомы.	Для определения уровня гормонов щитовидной железы берут кровь из вены. В идеале за 1 – 3 недели до исследования нужно прекратить прием лекарств, содержащих гормоны щитовидной железы, витаминно-минеральный комплексов с йодом.
Исследование уровня тиреотропного гормона гипофиза	Тиреотропный гормон, который выделяется гипофизом, повышает функцию щитовидной железы. Если имеется тиреотоксический узел, то избыток щитовидных гормонов подавляет функции гипофиза (см. выше). Содержание тиреотропного гормона в крови снижается. При остальных видах аденом изменения отсутствуют.	Исследование обычно проводят утром, натощак. У пациента берут кровь из вены. За 2 – 4 недели до исследования нужно прекратить прием гормональных препаратов, предварительно посоветовавшись с лечащим врачом.
Биохимический анализ крови	Биохимические показатели отражают обменные нарушения, которые происходят в организме при повышенной функции щитовидной железы. Исследование проводят для подтверждения тиреотоксической аденомы и оценки степени нарушений.	Для проведения исследования осуществляют забор крови утром, натощак. Отклонения в биохимическом анализе при тиреотоксической аденоме: Снижение содержания липидов (жиров). Склонность к повышению уровня сахара.

Дополнительное обследование назначается в случае, когда при тиреотоксической аденоме нарушены функции органов. План обследования подбирается индивидуально.

Лабораторные анализы

Одновременно с инструментальным обследованием проводятся анализы крови на гормоны ТТГ, Т3 и Т4. Снижение уровня ТТГ в крови на фоне увеличения Т3 и Т4 свидетельствует о развитии болезни Пламмера и является показанием к проведению биопсии опухоли и изучения состава её клеток.

Виды операций на щитовидной железе

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично. 

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Гемитиреоидэктомия

Гемитиреоидэктомия – хирургическая манипуляция на щитовидке, которая применяется при выявлении опухолевого процесса добро- либо злокачественной природы одной из долей органа.

Гемитиреоидэктомия подразумевает под собой удаление пораженного участка (доли ЩЖ) в совокупности с перешейком. Гемитиреодэктомия включает в себя следующие этапы:

1. В положении стоя на шее пациента хирургом делаются отметки. Далее пациента погружают в медицинский сон (общая анестезия).
2. Хирург согласно разметке выполняет рассечение кожных покровов – надрез 6 — 8 см, глубиной в 3 мм. Обнажаются мышечные ткани шеи, которые раздвигаются по средней линии без рассечения. При необходимости выполнить лимфодиссекцию, операционный доступ выполняется большим по длине.
3. После разведения мышц, хирург имеет возможность прямого доступа к ЩЖ. Он проводит ее прямую пальпацию, определяет точное место, где локализован узел либо узлы, анализирует характер поврежденности близлежащих тканей, в том числе жировой клетчатки и лимфатических узлов.
4. После анализа состояния ЩЖ и окружающих ее тканей, хирург выделяет возвратный гортанный нерв (регулирует работу голосовых связок). Также выделяет паращитовидные железы. После их нахождения, производится иссечение перешейки и доли ЩЖ.
5. После того, как иссечение было произведено, укладывается дренаж и все структуры, которые были затронуты, возвращаются в обратном порядке. Рана зашивается кетгутовыми (саморассасывающимися) нитями.

Дренаж является необходимым для обеспечения возможности оттока жидкостей организма, которые скапливаются в области операционного вмешательства.

Субтотальная резекция ЩЖ

Субтотальная резекция щитовидной железы используется в большинстве своем при аденомах. Однако возможно использование данного типа и при прочих патологических процессах.

Эта операция на щитовидке может производиться при диагностировании у пациента диффузного токсического зоба, а также в случаях со множественным зобом узловым.

При этом не иссекается капсула и хирург оставляет определенный участок ЩЖ, без признаков патологических изменений структуры железистой ткани.

Сохранение определенной части органа (приблизительно 3 — 6 г) необходимо для того, чтобы ЩЖ продолжала продуцировать гормоны – за счет гиперплазии.

В ходе вмешательства иссекается практически весь объем тиреоидной ткани.

Тотальная тиреоидэктомия ЩЖ

Удаление ЩЖ полностью производится лишь в случае опухолевых процессов органа злокачественной природы, когда оставлять хоть какую-то часть тиреоидной ткани может быть чревато повторным развитием новообразования.

При выполнении данной хирургической манипуляции от врача требуется повышенная аккуратность.

Хирургу требуется извлечь орган вместе с капсулой, однако при этом не задеть паращитовидные железы, расположенные позади ЩЖ попарно.

При повреждении ПЩЖ и нарушении синтеза паратгормона, начинаются бесконтрольные сокращения мышечных волокон, возникают судороги.

Возможен летальный исход.

Прежде, чем производиться тотальное удаление органа, предварительно должна быть произведена биопсия тканей ЩЖ для подтверждения истинности онкологического диагноза. Зоб пропадет уже через 3 дня! Это средство стало сенсацией в лечении щитовидной железы!

1. Осмотр и прямая пальпация окружающих мышечных тканей на предмет выявления зараженных участков.
2. Осмотр и иссечение всех близлежащих лимфатических узлов.
3. Полное удаление тела ЩЖ, при этом особое внимание уделяется полному вычищению операционной области от возможных частиц тиреоидных тканей.

Реабилитация после удаления щитовидной железы заключается в периодических посещениях врача на протяжении 2 — 3 недель (период, за который исчезают боли в горле, голос стабилизируется).

Далее, спустя 3 месяца, требуется дополнительное обследование, которое отражает результативность проведенной манипуляции.

После этого пациенту раз в полугодие следует проходить осмотр у эндокринолога.

После полного заживления и при отсутствии рецидивов, пациент способен продолжать вести привычный образ жизни, при условии принятия гормонозаместительных препаратов.

Традиционный хирургический подход (доступ к органу путем рассечения тканей) применяется редко.

В большинстве своем используют малоинвазивный эндоскопический метод с применением видео-техники (MIVAT).

MIVAT

MIVAT – это аббревиатура, которая расшифровывается как минимально-инвазивная видео ассистированная тиреоидэктомия.

Данный тип вмешательства считается наиболее прогрессивным типом хирургических манипуляций.

Непосредственно тип доступа к операционной области именуется миницервикотомия. Он подразумевает под собой рассечение передней части шеи длиной не более, чем 3 см.

В ходе MIVAT все манипуляции хирург осуществляет при использовании эндоскопической техники под контролем видео-эндоскопа. Данное приспособление является небольшой трубочкой, с диаметром в 0,5 см.

Прочий инструментарий также отличается гораздо меньшими размерами, чем стандартный. Их применение гарантирует точность всех действий врача.

Для того, чтобы предотвратить кровотечения, в ходе хирургического мероприятия используется ультразвуковой скальпель.

Когда нужна тиреоидэктомия?

Операция показана при следующих патологиях:

• злокачественные новообразования;
• узловой зоб, сопровождающийся компрессионным синдромом;
• диффузный токсический зоб;
• доброкачественные опухоли более 3,5 см в диаметре;
• опухоли с подтвержденным высоким риском озлакочествления.

Данный метод хирургического лечения применяется также при неэффективности медикаментозной терапии, а также при выявленном быстром росте патологического очага.

Показания к полному удалению щитовидной железы остаются предметом дискуссий среди хирургов-эндокринологов, нередко они проводятся неоправданно. Сегодня врачи сходятся во мнении, что операция показана в тех случаях, когда другие способы лечения не приносят эффекта либо при злокачественных опухолях.

Пациенты с бессимптомными узлами не включаются в группу тех, кому необходимо вмешательство, им достаточно динамического наблюдения, а операция будет проведена тогда, когда появятся признаки прогрессирования патологии или возможность злокачественной трансформации.

В странах Европы и США тотальное удаление щитовидной железы при тиреотоксикозе считается крайней мерой, но на постсоветском пространстве оно по-прежнему практикуется, особенно там, где нет специализированных центров, а лечение проводят хирурги в обычных больницах общего профиля.

Кроме того, более низкий процент оперированных больных в развитых странах связан с большей доступностью современного консервативного лечения. Реалии отечественного здравоохранения таковы, что хирургу и пациенту бывает проще удалить орган и забыть о проблеме, нежели искать способы и средства для медикаментозной терапии.

Среди больных патологией щитовидной железы больше женщин, нежели мужчин, большинство из них – люди молодого или зрелого возраста. У лиц женского пола на фоне тиреотоксикоза возможно наступление бесплодия, поэтому операция может стать возможностью восстановить детородную функцию, устранив обменные нарушения.

Операция по удалению щитовидной железы показана при:

• Злокачественных опухолях;
• Узловом или диффузном зобе с компрессией и/или смещением органов шеи вне зависимости от гормональной активности;
• Загрудинном зобе, сдавливающем структуры средостения;
• Данных тонкоигольной биопсии, не позволяющих достоверно исключить злокачественный рост;
• Тиреотоксикозе, устойчивом к консервативному лечению;
• Усилении выработки гормонов щитовидной железы, когда лечение изотопами йода противопоказано (аллергия, индивидуальная непереносимость);
• Отложении солей кальция в паренхиме железы, что косвенно может указывать на высокий риск карциномы.

Последние три показания можно считать относительными, поэтому в таких случаях решение оперировать принимается индивидуально и только после того, как врач убедится, что операция – единственно возможный способ помочь больному. В части случаев хирургическое лечение проводится из косметических соображений, когда выпирающее образование в органе вызывает эстетический дискомфорт.

Объем планируемой операции зависит от характера патологии, поражающей щитовидную железу. Возможны:

• Тотальная тиреоидэктомия – удаление всего органа целиком;
• Субтотальная тиреоидэктомия – железа иссекается почти вся, кроме небольших участков и зоны расположения паращитовидных желез (невозможна при раке, показана при диффузном токсическом зобе);
• Гемитиреоидэктомия – удаление половины органа с перешейком (при ограниченных узлах одной из долей).

Радикальная операция проводится редко, в основном, в онкологической практике, и может сопровождаться удалением мышц, клетчатки, лимфатического аппарата шеи. Чаще всего хирурги стараются сохранить хотя бы малую часть функционирующей паренхимы, которая обеспечит гормонами пациента после операции. Важно оставить нетронутыми гортанный нерв и паращитовидные железы.

Способы удаления всей или участков железы зависят от характера патологии, расположения и объема узлов.Интракапсулярный способ применим при единичных узлах, которые могут быть иссечены без существенных потерь самой паренхимы органа. Интрафасциальный метод заключается в сохранении фасции шеи, при котором исключается вероятность повреждения гортанных нервов и оставляются нетронутыми паращитовидные железы. Экстрафасциальный вариант операции считается самым травматичным и применяется для лечения онкологических заболеваний органа.

Причины повышения тиреотропного гормона

После того, как удалена щитовидка, уровень тиреотропина корректируется правильно рассчитанной дозой левотироксина. Если врач неправильно подобрал дозировку или человек периодически пропускает прием таблеток – показатель тиреотропина будет завышен.

Повышение ТТГ при отсутствии изменений в дозировке препарата при длительной терапии – свидетельство неполадок в работе эндокринной системы. Чаще всего это онкологические новообразования, затрагивающие надпочечники или гипофиз. Обязательно нужно проверить эти органы на отсутствие патологий перед тем, как искать другие причины отклонений.

Нельзя забывать о лекарствах, которые принимают для терапии других болезней. ТТГ повышен после приема оральной контрацепции, глюкокортикостероидов, обезболивающих на основе анальгина, сердечных гликозидов.

О любых лекарствах, назначенных другими врачами и принимаемых самостоятельно, нужно сообщить при сдаче анализа.

Симптомы узлов щитовидной железы

Сами по себе узелки – это не заболевание, а только его симптом. Для правильного лечения важно определить характер уплотнения и особенности его локализации. К сожалению, регулярную диспансеризацию проходит не все население, поэтому часто люди обращаются за помощью к врачу с уже запущенной болезнью. Маленькие и безопасные узловые образования щитовидной железы имеют способность разрастаться и перерождаться, ничем себя не проявляя. Явные признаки заметны, когда новообразование злокачественное и быстро прогрессирует.

Заподозрить узелки в щитовидке можно по нескольким признакам:

1. Дискомфорт в области шеи.
2. Чувство боли и жжения.
3. Сдавливание гортани и пищевода слишком большими опухолями.
4. Затрудненное дыхание, глотание, нарушения в голосе, не связанные с простудой.

Регулярное обследование у эндокринолога необходимо лицам, перенесшим радиационное облучение, работающим во вредных и опасных условиях, имеющим генетическую предрасположенность к патологиям эндокринной системы. Обращаться к специалисту нужно сразу, как появились первые симптомы сбоя щитовидной железы.

Показания к проведению операции

Хирургическое лечение необходимо в следующих случаях:

• Злокачественные опухоли — наиболее распространенное показание.
• Зоб — увеличение щитовидной железы. Хирургическое лечение показано, когда увеличенная железа вызывает дискомфорт, нарушение дыхания, глотания.
• Гипертиреоз — состояние, при котором вырабатывается слишком много тиреоидных гормонов, и это приводит к некоторым выраженным симптомам.
• Неясный диагноз: если в щитовидной железе обнаружены узлы, и врач после биопсии не уверен, являются ли они раком.

Подготовка, предоперационное обследование

Перед тиреоидэктомией пациент должен пройти некоторые исследования, сдать анализы, получить консультации врачей-специалистов:

Обследование щитовидной железы: осмотр и консультация хирурга-эндокринолога, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, анализ крови на уровни тиреоидных гормонов, тонкоигольная биопсия (процедура, во время которой врач с помощью тонкой иглы получает патологически измененную ткань и отправляет на анализ в лабораторию).

Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализы на инфекции.

Консультации врачей: терапевта, анестезиолога, кардиолога.

Исследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ларингоскопия (эндоскопическое исследование гортани).

После полуночи и в день хирургического вмешательства нельзя ничего есть, пить. Операцию проводят на пустой желудок, иначе из-за наркоза может возникнуть рвота, аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути). Накануне пациенту дают седативные средства, препараты для очистки кишечника. 

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Подготовка к операции на щитовидке

Что нужно для операции на щитовидной железе? В первую очередь, пройти полное обследование, назначенное врачом. Важно найти специалиста, имеющего квалификацию и опыт в области эндокринной хирургии. Щитовидка — очень деликатный орган, она расположена вблизи крупных сосудов и нервов шеи, дыхательных путей. Это требует от хирурга больших знаний и опыта.

От пациента требуется:

• пройти все назначенные исследования;
• избегать переохлаждения, простуды;
• на коже не должно быть воспалительных явлений, сыпи, аллергии;
• за 3 дня до операции не употреблять алкоголь, отказаться от курения;
• накануне операции ужин должен быть легким: творог, сок, чай.

Важно! Если имеются хронические заболевания — органов дыхания, кровообращения, иммунной системы, аллергия и так далее, нужно заранее предупредить врача и пройти специальное обследование.

Удаление узлов

Теоретически при небольших узлах можно удалить часть одной или обеих долей органа. Но современные хирурги практически не прибегают к таким операциям. После удаления доли вокруг железы формируется выраженный рубец. Если в будущем опухоль снова начнет расти, повторная операция будет сопровождаться высоким риском осложнений.

Удаление долей

Во время гемитиреоидэктомии хирург удаляет одну долю железы вместе с перешейком. Обычно оставшаяся доля в дальнейшем может вырабатывать тиреоидные гормоны в достаточном количестве.

При субтотальной резекции удаляют практически всю железу, оставляют лишь ее фрагмент массой не больше 6 граммов. Она все еще может вырабатывать гормоны, но у многих пациентов развивается гипотиреоз, и они должны получать заместительную гормональную терапию.

Удаление щитовидной железы при раке

При раке, а также при других заболеваниях, когда узлы расположены по всей железе, проводят тотальную тиреоидэктомию — щитовидную железу удаляют полностью. После этого гормоны в организме уже не вырабатываются.

Иногда, если рак распространился за пределы органа, тиреоидэктомию дополняют лимфодиссекцией. В определенных областях шеи удаляют лимфатические узлы и жировую клетчатку.

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

Лечение после операции на щитовидной железе назначает врач, в зависимости от характера заболевания. Это могут быть противовоспалительные средства, нормализующие иммунную систему, седативные препараты и заместительная гормональная терапия, когда железа была удалена полностью. Если операция проводилась по поводу рака, назначают курс химиотерапии, лучевой терапии для профилактики рецидива опухоли.

Что делать пациенту после операции щитовидной железы? Во-первых, соблюдать все предписания врача: не мочить рану, придерживаться диеты, принимать назначенные препараты, избегать стрессовых ситуаций, физических нагрузок, наклонов в течение, как минимум, месяца.

Швы после операции на щитовидной железе применяются специальные косметические, которые не приводят к образованию кожного рубца, и спустя несколько недель место разреза становится малозаметным. А если выполнена операция по технологии MIVAT, косметического дефекта вообще не остается.

Следует иметь в виду, что голос после операции на щитовидной железе может измениться. Он становится дребезжащим или осиплым, в редких случаях и вовсе исчезает. Причина тому — повреждение гортанных мышц и нервных веточек, идущих к голосовым связкам, или послеоперационный отек связок. Как правило, у большинства пациентов изменения голоса постепенно проходят самостоятельно, за исключением тех случаев, когда причиной является повреждение гортанного нерва, и необходимо специальное лечение.

Важно! Нельзя греть послеоперационный рубец или накладывать компрессы для его скорейшего рассасывания. Это может привести к возникновению кровотечения и другим осложнениям.

Особенности диеты после операции

Правильное питание играет большую роль в процессе восстановления после операции. Что можно есть после операции щитовидной железы? В первые несколько суток глотание будет очень болезненным, поэтому в течение 10-12 часов после операции рекомендуется голод, затем жидкая пища в виде киселя, некислого фруктового сока, молока, ряженки. Температура блюд должна быть комнатной.

На 2-3 сутки разрешается принятие густой пищи: медленно, маленькими порциями. Это может быть разваренный суп, жидкая каша, отварная рыба без костей, картофельное и мясное пюре, фруктовое и овощное суфле. Пища не должна быть соленой и острой, с приправами. Одноразовый объем пищи не должен превышать 100-150 мл, количество приемов — 5-6 раз в сутки.

Важно выдерживать температуру пищи: она не должна быть холодной или горячей, а комнатной температуры, или слегка теплой. Такая диета продолжается в течение недели, затем постепенно подключают обычные блюда.

Следует изменить и качество диеты, в связи с тем, что после операции гормональная активность железы всегда снижена. Основными принципами послеоперационной диеты являются;

1. Максимальное ограничение жирной пищи.
2. Исключение кондитерских изделий из рациона (тортов, пирожных).
3. Увеличение количества белка (нежирного мяса и рыбы, сыров).
4. Увеличение количества клетчатки и витаминов (овощи, фрукты, зелень).
5. Исключение спиртного и ограничение тонизирующих напитков (чай, кофе).

Операция на щитовидной железе — это необходимость, когда лечение другими методами неэффективно. Не следует ее опасаться, нужно найти квалифицированного специалиста и тщательно выполнять его предписания после операции.

Противопоказания

Удаление щитовидки противопоказано при наличии доброкачественных опухолей. В таком случае назначается дополнительное обследование и медикаментозное лечение. Операция грозит возникновением осложнений, организм после нее долго восстанавливается. Пациент после тиреоидэктомии будет нуждаться в пожизненном приеме гормонов. 

Операция может быть опасна для людей пожилого возраста.

Операция может быть опасна для людей пожилого возраста. Врач должен учитывать сопутствующие заболевания и риски. Вопрос о необходимости хирургического вмешательства решается индивидуально. Противопоказаниями являются острые инфекции, рецидивы хронических заболеваний.

Риски и осложнения

При повреждении нервов, иннервирующих гортань, возникает охриплость голоса, затруднение дыхания. Если после операции появились эти симптомы, нужно немедленно рассказать о них врачу. Иногда во время операции повреждают паращитовидные железы. Эти небольшие железы расположены по задней поверхности щитовидной железы и регулируют уровень кальция в крови.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы : медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

• Имеет ряд противопоказаний.
• Курс лечения длится 6-12 месяцев.
• Эффективен только у 50% больных.
• После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
• В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
• Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Плюсы и минусы хирургического вмешательства

Среди минусов, естественно кратковременная потеря трудоспособности и реабилитационный период. Однако, когда пациент лечится медикаментозно, терапия длится от 6 месяцев до 2 лет. Стоит помнить, что эффективность такой терапии крайне низкая, поэтому по истечении длительного срока нет гарантий, что операция не потребуется, что, как следствие, повлечет за собой дополнительные расходы. Кроме того, стоит задуматься, сколько времени продлиться лечение посредством хирургического вмешательства и сравнить со временем медикаментозной терапии.

Еще один огромный минус медикаментозной терапии – это реакция организма на гормональную компенсацию, в силу чего пациент может набрать излишний вес.

Профилактика аденомы щитовидной железы

Среди профилактических мер большую роль играет образ жизни:

• регулярные физические нагрузки (аэробика, йога, бассейн);
• наличие интересной работы и доброжелательного коллектива, спокойствие и налаженный быт в семье, отсутствие стрессов;
• периодические поездки на море.

Море – это источник отдыха и необходимой для организма морской соли. Если есть возможность, необходимо хотя бы один раз в два года отправляться на оздоровление ближе к морю. В остальное время следует употреблять йодированную соль (в зонах, бедных йодом). Следует пересмотреть рацион питания:

• употреблять кисломолочные продукты (кефир, творог, йогурт);
• несколько раз в неделю вводить в меню морепродукты и морскую капусту;
• кушать орехи, семечки, сухофрукты, цитрусовые, зелень, овощи, пить зеленый чай с медом и отвар шиповника.

Ограничить в рационе следующие продукты: сахар и сладости, маргарин, спиртные напитки, консерванты, фастфуд, продукты быстрого приготовления, сухарики и чипсы, соусы.

Для повышения стрессоустойчивости необходимо наладить режим сна и отдыха: следует спать достаточное для организма количество времени, устраивать полноценные выходные с поездками на природу и активным отдыхом.

Встретят в красивом сексуальном наряде, индивидуалки Анапа, доставят головокружительное удовольствие. Стоит только посмотреть на проституток из Анапы и уже невозможно спокойно дышать Позитивные индивидуалки Анапа, сладкие и ухоженные, они такие интересные и стройные, что сегодня у тебя будет лучший интимный досуг. Не отказывай себе в удовольствии.